Quando Devemos Tratar as Extrassístoles Ventriculares?

Com os novos dispositivos “vestíveis” se somando ao arsenal já existente para detecção das arritmias cardíacas, o achado de extrassístoles ventriculares (EEVV) é cada vez mais frequente na prática clínica. Mas, uma vez detectadas vem a dúvida: quando devemos tratá-las? Não infrequentemente, esses pacientes saem, de forma inadvertida, com uma receita de amiodarona nas mãos.

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É importante destacar que a maioria dos pacientes portadores de EEVV não necessitam de qualquer tratamento específico. Após uma avaliação inicial especializada, havendo benignidade no quadro, o indivíduo deve ser liberado para uma vida normal. Neste grupo estão os assintomáticos, sem cardiopatia estrutural e com baixa densidade de EEVV no Holter de 24h.

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Por outro lado, quem são os pacientes que necessitam de tratamento específico para EEVV? Basicamente três grupos de pacientes:

1. Sintomáticos;
2. Alta densidade de EEVV no Holter de 24h;
3. Cardiopatia estrutural.

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Um paciente sintomático, quando procura seu médico, muitas vezes é porque tem medo de que aqueles sintomas possam representar algo grave. Ou seja, os sintomas são absolutamente suportáveis, mas o medo de que algo grave possa acontecer, não. Uma vez tranquilizado sobre a benignidade do quadro, geralmente não é necessária a prescrição de fármacos ou ablação. Quando os sintomas são de fato incapacitantes, as drogas de primeira linha são: betabloqueadores (BB) ou bloqueadores de canal de cálcio (BCa). Esses dois grupos de fármacos têm eficácia semelhante. Estudos com BB para EEVV da via de saída mostraram redução dos sintomas de apenas 12 a 24%. O médico deve sempre pesquisar possíveis efeitos colaterais desses anti-arrítmicos, como depressão, fadiga, pré-síncope e disfunção erétil para os BB e constipação, refluxo e edema de MMII para os BCa. Na presença de efeitos colaterais, ablação por cateter pode ser indicada.

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Nos pacientes que não querem fazer ablação, ou que não são bons candidatos, ou quando o procedimento invasivo falhou, outros fármacos podem ser tentados como flecainida (não disponível no Brasil), propafenona, sotalol ou amiodarona. Mexiletina (não disponível no Brasil) tem efetividade inferior a outras drogas ou ablação, mas pode ser tentada. Quando a opção é pelo sotalol, o intervalo QTc deve ser monitorado. A amiodarona, pelos efeitos colaterais, deve ser evitada como primeira linha, principalmente nos pacientes mais jovens.

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Em geral, ablação por cateter é mais efetiva que as drogas anti-arrítmicas no tratamento das EEVV. O sucesso varia de 80 a 95%. Os diferentes guidelines americano e europeu recomendam como primeira linha de tratamento tanto os fármacos anti-arrítmicos, como ablação por cateter em pacientes sintomáticos ou que apresentam taquicardiomiopatia devida a alta densidade de EEVV. O procedimento invasivo é classe I de recomendação quando os fármacos não são bem tolerados, são inefetivos ou quando o paciente prefere fazer ablação. Ablação do lado esquerdo do coração, incluindo o seio de Valsalva, é classe II, por ser um procedimento mais complexo, que pode exigir acesso epicárdico e ter menor chance de sucesso.

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Nos pacientes com EEVV e cardiopatia estrutural, o tratamento deve focar na cardiopatia. Abordaremos em outro post os pacientes com taquicardiomiopatia por EEVV.

Referência:

1. Gregory M. Marcus, MD, MAS. Evaluation and Management of Premature Ventricular Complexes. Circulation. 2020;141:1404–1418. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042434.