O que leva paciente em tratamento clínico a realizar cateterismo? Insights do ISCHEMIA

O debate sobre os méritos da revascularização coronária associada ao tratamento clínico otimizado  em pacientes com doença coronária crônica ainda persiste. Com base em pesquisas anteriores, as indicações para angioplastia coronária ou cirurgia de revascularização foram principalmente para lesões coronárias responsáveis por isquemia miocárdica significativa e/ou sintomas persistentes. O estudo ISCHEMIA confirmou melhorias na qualidade de vida geral dos pacientes com a estratégia invasiva inicial, mas não encontrou benefícios de sobrevivência.

Embora o estudo ISCHEMIA não tenha demonstrado redução global no risco de eventos cardiovasculares com tratamento invasivo inicial versus tratamento conservador em pacientes com doença coronariana crônica, alguns pacientes randomizados para a estratégia conservadora foram submetidos a angiografia precoce. Uma nova análise do estudo avaliou os fatores associados à angiografia coronariana que pudesse repercutir na prática clínica.

Este novo subestudo avaliou as características dos pacientes participantes no estudo ISCHEMIA que passaram por angiografia coronária invasiva logo após a randomização para o grupo de tratamento conservador. Angiografia precoce foi definida como angiografia coronária realizada dentro de 6 meses após a randomização — um intervalo de tempo suficiente para otimizar a terapia medicamentosa e agendar procedimentos invasivos, se necessário; assim como também um período vulnerável para não aderência ao tratamento, e “cross-over” de cateterismos devido a uma propensão bem conhecida para procedimentos invasivos mesmo naqueles sob conservador.

A análise mostrou que a taxa de angiografia coronária  em 6 meses após a randomização para o grupo conservador no estudo ISCHEMIA foi de 8,8%

• 4,7% para esclarecer uma suspeita de desfecho primário, dos quais 2,5% foram confirmados;
• 1,6% para avaliarem e corrigirem sintomas persistentes e intoleráveis;
• 2,6% por não adesão ao protocolo

Os fatores mais fortemente associados à realização de cateterismo foram relacionados aos sintomas anginosos. Vale ressaltar que apenas 35,2% dos pacientes com angina diária e 16,0% com angina semanal foram submetidos ao cateterismo precoce.

Interessantemente, um LDL-C <70 mg/dL nos exames basais foi associado a uma menor probabilidade de encaminhar o paciente para cateterismo, e nem a gravidade da isquemia basal nem a presença de doença multiarterial ou estenose proximal da artéria descendente anterior esquerda foram associadas à angiografia precoce.

Os resultados destacam a rigor metodológico do estudo ISCHEMIA em manter a estratégia randomizada, independentemente da gravidade da isquemia inicial na imagem ou da gravidade da doença coronariana na angiotomografia basal. A outra mensagem importante é que, embora os pacientes com maior carga de sintomas tivessem maior probabilidade de acabarem sendo submetidos a cateterismo a curto prazo, a maioria permanecia apenas em tratamento clínico otimizado, com uma opção de tratamento invasivo podendo ser disponibilizado posteriormente, se eventualmente fosse necessário. Essa estratégia não afetou as taxas de sobrevivência no estudo ISCHEMIA; essa descoberta é crucialmente importante ao interpretar outros estudos que testam a revascularização coronária versus terapia médica ótima, que muitas vezes são impulsionados por desfechos como revascularização urgente ou induzida por isquemia, não atendendo aos critérios de infarto do miocárdio ou angina instável.